Abstract
目的
分析股骨转子间骨折内固定失败后行人工全髋关节置换术的安全性和有效性。
方法
2007 年 1 月—2016 年 1 月，采用人工全髋关节置换术治疗 32 例（33 髋）股骨转子间骨折内固定失败患者。男 15 例，女 17 例；年龄 65～87 岁，平均 74.0 岁。股骨转子间骨折类型：Evans-Jensen Ⅱ型 3 髋、Ⅲ型 10 髋、Ⅳ型 8 髋、Ⅴ型 12 髋。内固定类型：动力髋螺钉 18 髋，股骨近端防旋髓内钉 9 髋，锁定钢板 5 髋，空心螺钉 1 髋。内固定失败原因：骨折移位及不愈合 21 例，创伤性关节炎 6 例，骨折不愈合及感染 3 例，股骨头缺血性坏死 2 例。内固定术至人工全髋关节置换术时间 2～48 个月，中位时间 20 个月。记录手术时间、术中出血量、术后引流量以及术后输血、手术相关并发症发生情况，以评价其安全性；采用 Harris 评分、疼痛视觉模拟评分（VAS）、膝关节活动度（range of motion，ROM）、双下肢长度差值，评价术后功能恢复情况；随访 X 线片，观察假体生存情况。
结果
手术时间 55～135 min，平均 92 min；术中出血 360～620 mL，平均 480 mL；术后引流量 220～520 mL，平均 350 mL。术中 2 髋发生股骨近端裂纹骨折；术后 10 例患者输血，1 例发生脑梗死，2 髋发生关节脱位，1 髋扭伤导致大转子再次骨折，1 例死于心肌梗死。术后 29 例（30 髋）获随访，随访时间 2～10 年，平均 4.9 年。末次随访时，3 例感染患者感染未复发；X 线片未见假体松动、下沉及断裂；髋关节 Harris 评分、VAS 评分、ROM、双下肢长度差值均较术前明显改善（P<0.05）。
结论
人工全髋关节置换术是股骨转子间骨折内固定失败的有效补救治疗方法，但围术期风险和并发症发生率较高。术前应充分评估和精细化、个体化管理，使患者安全度过围术期。
Keywords: 股骨转子间骨折, 人工全髋关节置换术, 内固定, 安全性, 有效性
Abstract
Objective
To evaluate the safety and efficacy of total hip arthroplasty (THA) following failed internal fixation of intertrochanteric fractures.
Methods
Between January 2007 and January 2016, THAs were performed in 32 patients (33 hips) for failed internal fixation of intertrochanteric fractures. There were 15 males and 17 females, with mean age of 74.0 years old (range, 65-87 years). There were 3 hips of Evans-Jensen type Ⅱ, 10 hips of type Ⅲ, 8 hips of type Ⅳ, and 12 hips of type Ⅴ. The fractures were fixed with dynamic hip screw in 18 hips, proximal femoral nail antirotation in 9 hips, locking plate in 5 hips, and hollow screw in 1 hip. The internal fixation failure caused by fracture displacement and nonunion in 22 patients, traumatic arthritis in 6 patients, fracture nonunion and infection in 3 patients, and avascular necrosis of the femoral head in 2 patients. The mean interval from initial fracture fixation to THA was 20 months (range, 2-48 months). The safety evaluation indicators included operation time, amount of operative bleeding and postoperative drainage, blood transfusion, and perioperative complications. The efficacy indexes included the hip Harris score, the range of motion (ROM), visual analogue scale (VAS) score, and the length difference between both legs; the X- ray films were taken to assess the prosthesis survival condition.
Results
The average operation time was 92 minutes (range, 55–135 minutes). The average amount of operative bleeding and postoperative drainage were 480 mL (range, 360-620 mL) and 350 mL (range, 220-520 mL), respectively. Intraoperative proximal femur fissure fracture occurred in 2 hips. After operation, 10 cases received allogeneic blood transfusion, 1 case occurred cerebral infarction, 2 hips experienced dislocation, 1 hip occurred greater trochanter re-fracture and dislocation because of spraining, and 1 case died of myocardial infarction. Twenty-nine patients (30 hips) were followed up 2-10 years (mean, 4.9 years). At last follow-up, there was no infection recurrence in 3 infected hips, and there was no prosthesis loosening, subsidence, or rupture in all cases. The Harris score, ROM, VAS score, and the length difference between both legs were significantly superior to preoperative ones (P<0.05).
Conclusion
THA is an effective salvage procedure after failed internal fixation of intertrochanteric fracture. But its perioperative risks and complications are pretty high. Adequate preoperative evaluation, elaborate and individualized perioperative management are keys to make sure the patient can safely survive the perioperative period.
Keywords: Intertrochanteric fracture, total hip arthroplasty, internal fixation, safety, efficacy
股骨转子间骨折多发生于老年患者，随着我国社会老龄化，其发生率持续性增长[1]。文献报道，股骨转子间骨折后患者 5 年死亡率维持在 30% 左右[2]。骨折复位坚强内固定后患者能早期活动、功能恢复好、并发症少，为优先考虑的治疗措施[3-5]。但由于此类骨折患者多为老年人、骨质疏松严重、骨质条件差，内固定失败率为 1.2%～9.6%[6-7]，失败原因主要包括内固定穿出、不愈合或畸形愈合、创伤性关节炎、股骨头缺血性坏死等[8]。
内固定失败后的补救措施包括内固定翻修和人工全髋关节置换术。因老年患者骨质疏松严重，内固定翻修困难且再失败率高。人工全髋关节置换术后能早期下地活动，避免长期卧床带来的并发症，并能减轻疼痛、改善髋关节功能，是股骨转子间骨折内固定失败的有效补救措施 [9-10]。但老年患者基础疾病多，内固定失败后活动量减少甚至长期卧床，身体机能减退，易出现肺部感染、下肢深静脉血栓形成、营养不良等并发症，同时也面临感染、骨缺损、解剖标志改变、外展肌缺损、肢体缩短及软组织改变等问题[11]。因此，围术期风险大、手术难度大、并发症多[12]。2007 年 1 月—2016 年 1 月，我院共收治 32 例（33 髋）股骨转子间骨折内固定治疗失败患者，均行人工全髋关节置换术。现总结患者临床资料，分析人工全髋关节置换治疗的安全性及有效性。报告如下。
1. 临床资料
1.1. 一般资料
本组男 15 例，女 17 例；年龄 65～87 岁，平均 74.0 岁。体质量指数 14.4～27.4 kg/m2，平均 22.4 kg/m2。股骨转子间骨折类型：Evans-Jensen Ⅱ型 3 髋、Ⅲ型 10 髋、Ⅳ型 8 髋、Ⅴ型 12 髋。内固定类型：动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）18 髋，股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）9 髋，锁定钢板 5 髋，空心螺钉 1 髋。内固定失败原因：骨折移位及不愈合 21 例，创伤性关节炎 6 例，骨折不愈合及感染 3 例，股骨头缺血性坏死 2 例（Ficat Ⅳ期）。内固定术至人工全髋关节置换术时间 2～48 个月，中位时间 20 个月。
1.2. 术前评估及处理
术前重点评估心、肺、脑及肝、肾功能、营养状况，排除肺部感染和下肢深静脉血栓形成；通过切口周围有无红肿、瘘道以及 C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）评估是否合并感染，怀疑感染者行髋关节穿刺抽液培养；评估双下肢长度差异及臀中肌力量；通过 X 线片及 CT 三维重建，分析内固定物是否断裂，评估骨折愈合情况。
本组患者合并高血压 5 例、2 型糖尿病 3 例、同时合并高血压及 2 型糖尿病 3 例，肌间静脉血栓 3 例，脑梗死 1 例，轻度智障 1 例；轻度贫血 6 例（血红蛋白>90 g/L）；低蛋白血症 4 例（白蛋白<30 g/L）；3 例术前 CRP、ESR 升高，髋关节穿刺未抽出液体；胸部 X 线片检查未提示肺部感染。
术前治疗基础疾病，锻炼呼吸功能、患肢肌力，踝泵活动预防下肢深静脉血栓形成；贫血患者注射促红细胞生成素，口服叶酸、VitB12 和铁剂，低蛋白血症患者输注人血白蛋白，同时加强营养支持，将患者精神、身体情况调整到最佳状态。双髋患者分期手术，两次手术间隔时间 3 个月。
1.3. 手术方法
手术由同一组医师完成。患者均采用髋关节后外侧入路（根据具体情况顺延髋关节原手术切口或直接作后外侧切口），进入关节腔后，通过观察关节腔内液体是否浑浊、是否有坏死组织，判断是否合并感染。本组 3 例怀疑感染，送冰冻切片检查，多核细胞>5 个/HP 时，行内固定物取出、清创、持续灌洗或植入抗生素骨水泥临时假体，送细菌培养，结果示孔氏葡萄球菌亚种和表皮葡萄球菌各 1 例、阴性 1 例；3～12 个月感染控制后二期行人工全髋关节置换术。其余患者无感染，一期行人工全髋关节置换术。术中直接显露大转子及近段股骨干，取出内固定物，评估大转子是否愈合、臀中肌是否完整；本组 12 髋大转子骨折未愈合，复位后用直径 1.0 mm 钢丝固定；1 髋臀中肌缺失，采取臀大肌阔筋膜瓣重建。切断或修整股骨颈，充分显露后磨锉髋臼，植入髋臼假体，使用聚乙烯内衬时臼杯植于外展 35～45°、前倾 15～20°，使用陶瓷内衬时前倾加至 25° 左右，使用螺钉增加臼杯初始稳定性。股骨髓腔开口处常合并骨质硬化、狭窄、解剖标志缺失，术中扩髓时注意准确寻找位置，必要时用克氏针或刮匙探查，从小号髓腔锉前倾约 15° 逐步扩大，2 髋发生股骨近端裂纹骨折，行钢丝环扎；置入试模后复位髋关节，如复位困难，进一步松解软组织，包括清理瘢痕、松解阔筋膜、髂腰肌及臀中肌等。复位后检查肢体长度、关节活动度、稳定性，并根据肢体长度调整颈长，满意安装假体。修复关节囊和短外旋肌群，经皮放置引流管后逐层缝合切口。
本组髋臼假体采用生物型假体 32 髋、骨水泥型假体 1 髋，股骨柄假体采用 AML 假体 8 髋、Solution 假体 24 髋、骨水泥型假体 1 髋。其中陶瓷对陶瓷界面 16 髋，陶瓷对聚乙烯界面 9 髋，金属对聚乙烯界面 8 髋。
1.4. 术后处理
术后预防性使用抗生素 24～72 h，24 h 内拔除引流管。麻醉恢复前由护理人员由远端向近端按摩小腿后方肌群，20 次/h；麻醉恢复后患者行踝泵活动，下肢气压泵治疗（合并肌间静脉血栓者不用），低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成。血红蛋白<70 g/L 和血红蛋白<90 g/L 且有贫血症状患者输血。术后 1～3 d 患者可以下床、站立、助行器辅助行走，根据具体情况决定患肢负重程度，加强髋关节屈伸及外展锻炼。
1.5. 疗效评价指标
记录手术时间、术中出血量、术后引流量以及术后输血、手术相关并发症发生情况。术后 3、6、12 个月以及之后每年随访 1 次，通过 Harris 评分、疼痛视觉模拟评分（VAS）、膝关节活动度（range of motion，ROM）、双下肢长度差值，评价术后髋关节功能恢复情况；随访 X 线片，评价骨折愈合和假体生存情况。
1.6. 统计学方法
采用 SPSS 17.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2. 结果
本组手术时间 55～135 min，平均 92 min；术中出血 360～620 mL，平均 480 mL；术后引流量 220～520 mL，平均 350 mL。术后 10 例患者输血（异体红细胞悬液），输血量 300～1 000 mL，平均 550 mL。患者切口均Ⅰ期愈合。本组除 1 例术后 1.5 年死于心肌梗死、2 例失访，其余 29 例（30 髋）获随访，随访时间 2～10 年，平均 4.9 年。
2 髋术中发生股骨近端裂纹骨折，术后复查骨折愈合良好，假体无松动、下沉；2 髋术中行臀中肌重建，术后无脱位，关节功能良好。1 例术后 2 d 出现脑梗死，患侧肌力 3 级，经康复锻炼 1 个月肌力达 4 级并出院；2 髋术后因锻炼不当发生髋关节过度屈曲、内收、内旋时脱位，给予闭合复位并嘱患者注意锻炼方法后未再脱位；1 髋术后 6 个月因扭伤导致大转子再次撕脱骨折、关节脱位，行大转子复位固定并改用限制性内衬后未再脱位，术后 1 年复查骨折愈合良好。
末次随访时，3 例因感染行二期人工全髋关节置换术患者感染未复发；患者均能自主行走，3 例需拄单拐辅助；X 线片复查示 12 髋大转子行钢丝内固定患者骨折均愈合，无假体松动、下沉及断裂。见图 1。末次随访时，髋关节 Harris 评分、VAS 评分、ROM、双下肢长度差值均较术前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。Harris 评分获优 12 髋、良 15 髋、可 3 髋，优良率达 90%。
图 1.
X-ray films of a 73-year-old female patient with failed DHS internal fixation for right intertrochanteric fracture combined with infection who was treated with removing implants, debridement, and implanting antibiotic bone cement temporary prosthesis at one-stage and THA at two-stage
患者，女，73 岁，右转子间骨折 DHS 内固定失败并感染，行一期内固定物取出、感染病灶清除、抗生素骨水泥临时假体植入，二期人工全髋关节置换术 X 线片
a. 术前；b. 临时假体植入术后 6 个月 X 线片；c. 人工全髋关节置换术后 1 d X 线片；d. 人工全髋关节置换术后 3.2 年 X 线片
a. Before removal of internal fixator; b. At 6 months after antibiotic bone cement temporary prosthesis implantation; c. At 1 day after THA revision; d. At 3.2 years after THA revision
Open in a new tab表 1.
Comparison of effectiveness evaluation indicators between pre- and post-operation (
)
手术前后疗效评价指标比较（
）
时间
Time
髋数
n
ROM（°）
双下肢长度差值（cm）
Length difference between both legs (cm)
VAS 评分
VAS score
Harris 评分
Harris score
术前
Preoperative
33
132.3±35.0
2.30±1.41
5.47±0.57
34.0±6.1
末次随访
Last follow-up
30
210.0± 9.6
0.26±0.56
0.73±0.61
84.7±6.2
统计值
Statistic
t=–11.66
P= 0.00
t=7.29
P=0.00
t=30.81
P= 0.00
t=–31.83
P= 0.00
Open in a new tab3. 讨论
3.1. 加速康复理念的应用
股骨转子间骨折患者年龄大、并存疾病多、术前活动量小、内环境紊乱，且手术时间长、创伤大、失血量多，围手术期风险高、处理难度较大。Lee 等[12]对股骨转子间骨折内固定失败后行 THA 患者和直接行 THA 的股骨转子间骨折患者进行比较，结果发现前者手术时间、出血量、输血率、术中骨折率均明显高于后者。加速康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念用于关节置换术中旨在提高手术操作技术和优化围术期管理，以降低手术风险、提高手术安全性[13]。因此，术前评估重要脏器功能，纠正贫血和低蛋白血症、加强肺功能锻炼、治疗基础疾病等，将患者精神、身体状况调整至最佳；术中微创操作，将创伤降至最低；术后密切观察，及时纠正贫血、电解质失衡、低蛋白血症，加强营养支持，尽早下床活动等精细化、个体化围手术期管理，是保障患者安全度过围手术期的必要措施。本组患者年龄大，基础疾病多，经过精细化、个体化的围术期管理，术后仅 1 例发生脑梗死，其余患者均安全度过围术期，无并发症发生。
3.2. 关节置换方式及假体的选择
内固定失败后螺钉常穿出股骨头，破坏髋臼软骨，且长期制动后髋臼软骨退变，而半髋关节置换的主要问题就源于髋臼软骨磨损，有报道显示半髋关节置换导致髋臼软骨病变，严重情况下会限制活动、导致更多翻修[14]。Cho 等[15]对 18 例内固定失败行全髋关节置换与半髋关节置换患者进行对比，认为全髋关节置换疗效优于半髋关节置换。人类预期寿命不断延长，生活质量要求不断提高，行人工全髋关节置换术更符合患者利益。本组患者均行人工全髋关节置换术，疗效满意。
内固定物本身会对股骨骨质产生破坏，Chen 等[16]对 DHS 固定失败后行 THA 时股骨应力分布进行了有限元分析，发现应力集中在第 3、4 个螺钉孔处，假体柄更短时更明显，容易导致假体周围骨折，认为增加股骨柄长度至最远钉孔和柄远端的距离超过股骨峡部直径可有效改善应力分布。同时，股骨近端髓内钉会破坏股骨髓腔，导致髓腔和股骨柄不匹配，造成压配困难。因此，选择长柄假体可减少应力集中、包容股骨近端不匹配、实现有效压配。本组全部选用长柄假体，末次随访无假体松动、下沉，无假体周围骨折发生，假体生存率高。
3.3. 合并感染的处理
文献对感染导致的内固定失败报道较少，老年患者体弱、免疫力差且常合并慢性阻塞性肺疾病，易出现内固定周围感染。髋关节位置深，感染为低毒性时不易穿出形成瘘道、临床症状不典型，易出现漏诊。文献报道[17] ，CRP、ESR 均正常基本可排除感染，潜伏感染阴性预测值达 97%。若升高且排除其他感染灶后，要高度警惕内固定周围感染的可能，需行关节穿刺液培养；若培养结果为阳性需抗感染治疗，若为阴性术中观察关节液颜色并行病理检查，关节液浑浊或脓性、多核细胞超过 5 个/HP，考虑感染，行内固定取出、清创、抗生素骨水泥临时假体植入或持续灌洗，感染控制后二期翻修。本组 3 例考虑感染，培养结果示孔氏葡萄球菌亚种和表皮葡萄球菌各 1 例、阴性 1 例，3～12 月感染控制后行二期翻修，末次随访时未再发感染。
3.4. 关节脱位预防及处理
文献报道股骨转子间骨折内固定失败后 THA 脱位率较高 [12, 18-19]。Pui 等[20]对比了不同内固定方式失败后行 THA 的相关并发症发生情况，发现髓内固定后 THA 并发症发生率更高。他们分析髓内钉直径超过 15 mm，且插入位置与臀中肌附着点重叠，会造成髋外展肌损伤，导致术后脱位率高。本组 2 例术后脱位患者初次固定均为 PFNA ，可能与这种机制有关。1 例患者 THA 术后扭伤致大转子再次撕脱骨折关节脱位，闭合复位成功后很快再次脱位，最终行切开复位、大转子固定、更换限制性内衬后未再脱位，末次随访时大转子愈合良好，证实臀中肌对维持关节稳定性作用重大。术前需仔细检查臀中肌力量，Trendelenburg 征阳性证明臀中肌力量差，术中探查发现臀中肌缺失时，需重建臀中肌。本组 1 例患者术中发现臀中肌缺失，重建后未出现关节脱位，末次随访时步态正常。
3.5. 患肢短缩的处理
内固定失败患者常伴肢体短缩，本组术前双下肢长度差值为（2.30±1.41）cm。Wang 等[21]报道，Crowe Ⅳ型髋臼发育不良行 THA 时，肢体延长 3.5 cm 神经损伤几率明显增加，需考虑转子下短缩截骨。我们认为，内固定失败患者年龄大、骨质疏松严重、骨愈合能力差，肢体短缩明显时不宜行转子下截骨，可采用髋臼旋转中心适当上移、增加股骨近端截骨、选用短股骨颈假体等技术，结合不超过 4 cm 的患肢延长，既能保护神经，又使双下肢不等长差值缩小，且术后短缩<2 cm 即视为基本等长[22-24]。本组患者术后双下肢长度差值为（0.26±0.56）cm，无神经损伤，短缩明显患者通过锻炼和穿增高鞋垫，无明显不适。
综上述，股骨转子间骨折内固定失败后行 THA 围术期风险大、并发症发生率较高，术前需充分准备，将患者精神、身体状况调整至最佳，术中微创操作，重视围手术期血液、营养、基础疾病管理，术后尽早下床活动。经正确的术前评估和精细化、个体化的管理，患者可安全度过围术期并有效改善关节功能、提高生活质量。本研究为回顾性、描述性研究，样本量小，循证等级低，未对不同内固定方式失败后 THA 安全性及疗效进行分组研究；本研究只代表至随访终点时的临床疗效，远期疗效仍需继续随访。
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